I. 

Ein herrschaftlicher Bau aus rotgelbem Backstein und grüngelbem Sandstein, davor ein flaches Bassin mit Wasserspiel: Das Hauptgebäude des Psychiatriezentrums Münsingen (PZM) ist ein Bau zwischen Grandhotel und Fabrik, mitten in einem weitläufige Areal im Aaretal zwischen Bern und Thun. Im zweiten Stock steht die Tür zum Zimmer des Direktors offen. Klinikdirektor Jean-Pierre Pauchard bietet einen Stuhl an, setzt sich vis-à-vis: «Fragen Sie!»

Noch vor einem Jahr hat man in den Medien lesen können, dass die Psychiatrie «aus allen Nähten» platzt und in den Kliniken «unhaltbare Zustände» herrschen würden. In diesem Jahr schreiben die Zeitungen von einem «abrupten Rückgang der Patientenzahlen in der Psychiatrie» wegen steigender «Angst um den Arbeitsplatz». Was stimmt jetzt?

Die Meldung vom «abrupten Rückgang» könne er sich nicht erklären, sagt Pauchard: «Ich kann – auf jeden Fall in dieser Klinik hier – bisher keine Trendwende feststellen. Aber vielleicht sind wir ja speziell beliebt.» Pauchard lächelt.

Das Psychiatriezentrum Münsingen ist neben der Klinik in Bellelay und neben den Universitären Psychiatrischen Diensten Bern (UPD) – der ehemaligen «Waldau» – die dritte grosse Institution im Kanton Bern, für die eine Aufnahmepflicht besteht. Die Klinik stehe «unter unvermindertem Aufnahmedruck», sagt Pauchard und bewege sich «ständig an der Grenze der Belastbarkeit».

Viele Wege führen in die Klinik

Lukas Hohl, Vorstandsmitglied von «Equilibrium», dem Verein zur Bewältigung von Depressionen, erzählt von seiner Einweisung: Als Theologe schrieb er für eine theologische Fachzeitschrift. Er arbeitete zuhause, in jenem Haus, in dem vor vier Jahren seine Beziehung auseinander ging. Nachdem er einem Anlagebetrüger sein Erspartes anvertraut hatte, geriet er in finanzielle Schwierigkeiten: «Partnerschaft, Beruf, Finanzen – alles schien zusammenzubrechen. Ich sah mich auf der ganzen Linie als Versager.» Er mochte kaum mehr schreiben: «Das Furchtbarste war, wie gelähmt allein zuhause zu sitzen.» Er suchte die Hilfe eines Psychiaters. Im Juni 2001 touchierte er, als er auf dem Velo zur Therapie fuhr, eine Verkehrstafel und stürzte – nichts Dramatisches. Zufällig kamen Polizisten vorbei und halfen ihm auf die Beine: Ob man etwas für ihn tun könne? Sie brachten ihn zu seinem Psychiater. Dort fuhr kurz darauf die Sanitätspolizei vor, die ihn per Fürsorgerischen Freiheitsentzug (FFE) in die «Waldau» brachte. In der Klinik diagnostizierten die Ärzte eine schwere Depression. Heute sagt Hohl: «Die Einweisung war Zufall, aber sie war dringend nötig.»

Gerda Kaufmann (Name geändert) erinnert sich an die schwierigen Wochen, bevor ihr heute 24-jähriger Sohn in die Klinik eingewiesen wurde. Sie ist Berufschullehrerin und heute Mitglied der Vask, der Vereinigung der Angehörigen von Schizophrenie- und psychisch Kranken. Ihr Sohn war ein aufgeweckter Bub und ein guter Leichtathlet. Die Berufswahl gestaltete sich jedoch schwierig. Er begann eine Tonassistentenausbildung, schaffte aber eine Zwischenprüfung nicht. Das löste eine Krise aus, er erzählte plötzlich von der Macht der Sterne und davon, dass er mit Mächtigen der Welt im Kontakt stehe. Gerda Kaufmann suchte Hilfe bei Psychologen und Psychiatern, erhielt aber von allen Absagen, weil sie überlastet waren. Die Krise des Sohns verschärfte sich, er lag tagträumend herum, hatte Schlafstörungen, wurde ab und zu laut und aggressiv. Hilfe lehnte er vehement ab. Wochen der Krise. Schliesslich die Notfallpsychiaterin. Die Alternative: Psychopharmaka oder freiwilliger Eintritt in eine Klinik. Der Sohn verweigerte beides. Die Folge: FFE, Polizei, Handschellen. Die Entlassung aus der Klinik nach sechs Wochen ohne eine ambulante Begleitung führte nach vier Monaten zur erneuten Klinikeinweisung. Im Moment ist er immer noch dort. Gerda Kaufmann: «Als Angehörige fühlte ich mich die längste Zeit allein gelassen. Dringend nötig wäre in unserer Region eine Notfall-Psychiatrie-Spitex, die Hausbesuche macht. Das wäre erst noch billiger als die Klinik.»

Alltag der Regierungsstatthalterin

Der Archivraum im Berner Amtshaus: Die Regierungsstatthalterin Regula Mader steht am Archivschrank. Hier lagern die Dossiers jener Leute, die seit Januar dieses Jahres in Bern erstmals sozial auffällig geworden sind und eine «Gefährdungsmeldung» oder einen Antrag auf FFE provozierten. Mader zieht Dossier um Dossier aus dem Schrank und referiert die Fälle im Schnellzugstempo – Namen und Orte lässt sie weg. Nach einer Stunde sind 26 Fälle, ungefähr ein Viertel des Bestands, dargelegt. Das Ergebnis ist nicht repräsentativ, aber die Tendenzen sind deutlich.

Die 26 Fälle betreffen vierzehn Frauen und zwölf Männer, davon sechs AusländerInnen, davon vier AsylbewerberInnen. In den meisten Fällen führten Gewalt, Drohung, Drogen oder Verwahrlosung zur Intervention. Sechzehn Fälle führten zu einem FFE. Die Hälfte der PatientInnen wurden nur für für höchstens sechs Wochen eingewiesen, die andere Hälfte «auf unbestimmte Zeit».

Als letzten Fall referiert Regierungsstatthalterin Regula Mader jenen einer neunzehnjährigen Frau: Drogen, Essstörungen, Verwahrlosung. FFE, ambulante Vernetzung und Wohngemeinschaft. Absturz, Rauswurf aus der Wohngemeinschaft, erneute Begutachtung in der Klinik: «Ergebnis: Sie war nicht bereit, etwas zu ändern, und wollte nicht auf die Drogen verzichten. Schliesslich haben wir sie ohne Weisungen entlassen – wegen Aussichtslosigkeit. Es gibt für sie zwei Möglichkeiten: Entweder wird sie früher oder später wieder hier vorbeikommen, oder sie stirbt. Das klingt hart. Aber gerade bei Drogenleuten ist es hart mitanzusehen, wie kaputt sie zuerst sein müssen, bevor sie selber aus ihrer Scheisse herauswollen.»

Die Fehlplatzierten

Jean-Daniel Sauvant ist Präsident der Bernischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie und führt in der Stadt Bern eine eigene Praxis. Er geht davon aus, dass sich die Gründe für eine Klinikeinweisung in den letzten Jahren nicht verändert haben. Sie sei dann angezeigt, wenn eine ambulante Therapie nicht mehr genüge. Am häufigsten komme dies bei depressiven Störungen mit Suizidalität oder bei psychotischen Zuständen vor, bei denen die Betroffenen oder ihre Angehörigen den Alltag nicht mehr bewältigen könnten. Für eine Einweisung sei aber neben den psychischen Symptomen immer die gesamte psycho-soziale Situation entscheidend.

Klinikdirektor Jean-Pierre Pauchard teilt diese Einschätzung. Allerdings, sagt er, erhalte man in der Klinik heute den Eindruck, «nicht nur für medizinisch-psychiatrische Fragen zuständig gemacht zu werden, sondern für die Lösung gesellschaftlicher Probleme durch Übernahme ihrer Problemfälle». Er konstatiert eine «Zunahme von fehlplatzierten PatientInnen» – Leute, die nicht wegen ihrer psychiatrischen Diagnose in die Klinik geschickt würden, sondern, «weil niemand weiss, was man mit ihnen machen soll». Fehlplatzierung heisse: «Die Institution kann als Spital dem konkreten Patienten keine adäquate Behandlung bieten. Darum ist hier auch fehlplatziert, wer die Behandlung verweigert.»

Pauchard nennt fünf Kategorien von Fehlplatzierten:

• All jene, deren Einweisungsgrund in erster Linie mit Gewalt und Drohungen zu tun hat: «Diese Leute werden aus Hilflosigkeit eingewiesen, obschon häufig keine psychiatrische Krankheit vorliegt. In diesen Fällen wäre viel eher eine juristische Massnahme angezeigt.»

• AsylbewerberInnen, die als suizidal eingewiesen würden, weil sie drohten, sich bei der Ausschaffung umzubringen. «Was machen wir mit ihnen? Hier sind sie gesund.» Und wenn man sie entlassen wolle, sage das Bundesamt für Flüchtlinge Nein.

• Drogenabhängige; insbesondere, wenn sie per FFE nur zur Begutachtung in Münsingen seien und deshalb kein Behandlungsauftrag bestehe: «Deal und Konsum von Drogen wären hier ein kleineres Problem, wenn weniger Fehlplatzierte hierher kämen.»

• All jene Jugendlichen, die seit früher Kindheit zunehmend verwahrlost seien: «Hier fehlen sozialpädagogisch ausgerichtete Alternativen zur Psychiatrie.»

• Und schliesslich all jene alten Menschen, die in der Klinik auf den Übertritt in ein Heim warten.

Gerade bei der ärztlichen Einweisung zeige sich die Schwachstelle in der Struktur: «Die Ärzte kommen häufig in Situationen, in denen es keine andere Möglichkeit gibt als die Klinikeinweisung. Wenn es hier mehr und bessere sozialpsychiatrische Einrichtungen gäbe, die eine Triage vornehmen könnten, wären weniger Hospitalisationen nötig.» Im Bereich der Notfälle und der Krisenintervention werde die Sozialpsychiatrie, die doch Einweisungen möglichst vermeiden und die Probleme sur place lösen wolle, ihren eigenen Ansprüchen nicht gerecht: «Wenn man sieht, dass der Trend der Eintritte in die Kliniken steigt statt sinkt, dann passiert draussen etwas nicht, was dort passieren müsste.»

Im Jahresbericht 2002 hat Jean-Pierre Pauchard die These aufgestellt, dass sich der «Versorgungsauftrag» der Gesellschaft immer mehr in einen «Entsorgungsauftrag» gewandelt habe. In die Klinik in Münsingen sind letztes Jahr exakt 1400 PatientInnen eingetreten. Wirklich nur zur Entsorgung?

[Kasten]

4652 Eingewiesene

Gemäss dem Bundesamt für Statistik wurden im vergangenen Jahr 4652 PatientInnen in die drei grossen Berner Kliniken (Psychiatriezentrum Münsingen, Klinik Bellelay und die Universitären Psychiatrischen Dienste Bern) eingewiesen. In 44,4 Prozent der Fälle lief die Einweisung über Hausärztinnen, PsychiaterInnen oder nichtärztliche Therapeutinnen; in 41,8 Prozent ging die Initiative von einem Spital oder einer anderen psychiatrischen Institution aus. 8,1 Prozent der Fälle betrafen Selbsteinweisungen, in 1,6 Prozent der Fälle handelten die Angehörigen, der Rest figuriert unter «andere». In 35 Prozent der Fälle erfolgte die Einweisung unfreiwillig per FFE. 

II.

Im Fahrzeug der Ambulanz sitzt ein höflicher, zurückhaltender Mann aus dem Irak: Fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE) wegen Suizidgefahr. Nach der Begrüssung vorn beim Stationszimmer wird er durch den langen düsteren Mittelgang zu seinem Zimmer geführt. Auf der Höhe des Raucherraums, in den man vom Gang her durch zwei Fenster blicken kann, rennt er plötzlich kopfvoran in eine der Scheiben. Das Panzerglas bricht nicht, kippt aber mitsamt der Halterung aus dem Rahmen und kracht zu Boden. Der Mann blutet aus einer Platzwunde an der Stirn. Das war gestern.

Ein ruhiger Morgen

Vormittag, viertel vor neun: Vor die Eingangstür der Aufnahmestation 26 EG tritt eine Pflegefachfrau mit einem halben Dutzend PatientInnen: begleiteter Spaziergang. Drinnen bittet Stationsleiter Kurt Knutti zum Rundgang, in der Hand den Schlüsselbund. Es gibt hier viele abgeschlossene Türen. Der Aufenthaltsraum mit Fernsehecke und einer Einbauküche ist leer. Im Sportraum ein Pingpongtisch, ein Töggelikasten, zwei Hometrainer, ein Boxsack. Der Spielraum mit einem Stoss Puzzlespielen und einer kleinen Bibliothek. Die acht Zweier- und vier Einerzimmer, von denen zwei als Isolierzimmer dienen, liegen entlang des Mittelgangs. Eine kleine Frau mit einer Handtasche eilt vorbei, als ginge sie in den Ausgang.

Im Obergeschoss der Therapieraum: Nähmaschinen, ein Hobelbank, ein Computer; Stickereien, ausgemalte Mandalas, zum Trocknen aufgestellte Tonfiguren. Wer mag, wird nach dem Spaziergang hier arbeiten. Die Betreuung dieser Therapie zu garantieren, werde immer schwieriger, sagt Knutti. Eigentlich sollten auf der Station zwischen 7 und 21.30 Uhr insgesamt sieben Pflegende arbeiten. Im Normalfall sind es aber nur noch fünf, ausnahmsweise sechs: «Vor allem fehlen Pflegende in Ausbildung: Statt gut drei haben wir noch knapp zwei im Durchschnitt pro Jahr.»

Im Stationszimmer lacht die Pflegefachfrau Franziska Hurter: «Ein ruhiger Morgen, ausgerechnet wenn die Presse kommt.» An anderen Tagen seien am Vormittag PatientInnen zu begleiten, zu medizinischen Untersuchungen, zum Sozialdienst oder, sehr zeitaufwendig, nach Bern ans Obergericht zur FFE-Rekurskommission. Am Vormittag fänden die «Eintrittsgemeinsamen» statt, Gespräche, an denen ÄrztInnen und Pflegende mit der neu eingetretenen Person versuchten, ein gemeinsames Ziel für die meist unfreiwillige Hospitalisierung zu finden.

Jetzt sitzt die Frau mit dem Handtäschchen im Aufenthaltsraum und schimpft, seit einem Monat halte man sie hier fest, nicht einmal in den Garten dürfe sie, sie wolle endlich gehen. Punkt halb zwölf wird der grosse Rollschrank aus Chromstahl in den Raum geschoben: Das Mittagessen auf Tabletts. Kurz darauf essen vierzehn der zwanzig PatientInnen an den Tischen. Jemand sagt: «Lue dr anger: mittm Gring mitts im Täller.» Mehr als eine Viertelstunde bleibt niemand sitzen. Am Nebentisch stellen sie sich anschliessend in eine Reihe. Aus individuell vorbereiteten Dosetts erhalten sie ihre Medikamente in die Hand gekippt.

Mittagsrapport im Stationszimmer, Fall um Fall wird durchgesprochen: Doch, der Ausgang kann erweitert werden. Reduktion der Benzodiazepine? Der Austritt sei für morgen geplant, man müsse noch Blut nehmen. Sie sei ganz hoffnungslos, weine dauernd, bleibe im Bett. Starke Schwankungen beim Lithiumspiegel: Medis absetzen? Hepatitis B und HIV negativ. Weiterhin warten auf die Verlegung auf Station 44.4, danach wäre die Tagesklinik möglich. Was man vom Iraker im Isolierzimmer bisher verstanden hat: Er möchte ein besseres Leben, sonst bringe er sich um. Truxsal reduzieren. Ausgang erweitern. «Haben wirs?»

Ein Messer für die Flucht

Der Assistenzarzt am Telefon. Es geht um die eben eingelieferte Frau: Hier behalten oder in ein Spital einweisen? Der Schnitt am Handgelenk ist kein Problem, aber die Patientin sage, sie habe am Vormittag etwa 50 Marcoumar-Blutverdünnungstabletten geschluckt. Die grösste Wirkung würden die erst morgen Mittag entfalten, dann bestehe Gefahr von inneren Blutungen. Also Spital? Aber die Suizidalität, dazu Fluchtgefahr, die Frau wolle sofort entlassen werden. Schliesslich der Entscheid: Die Frau bleibt. Anweisung: Versuchen, eine Beziehung aufzubauen, bis zum Gespräch mit dem Oberarzt morgen Mittag muss sie auf jeden Fall bleiben. Dazu: Konakion, das Gegenmittel von Marcoumar.

Milde Nachmittagssonne über dem runden Tisch im hinteren Teil des Stationszimmers: Hauptrapport der Pflegenden. Auch hier ist der «Neueintritt» ein Thema: Eine Frau aus dem oberen Emmental. Zuhause mehrere Hunde, Streit mit der ganzen Nachbarschaft. Gibt an, der Suizidversuch sei nicht ernst gemeint gewesen, sie habe lediglich ein Gespräch mit ihrem Hausarzt erzwingen wollen. Dann: Ein Pfleger hat den Iraker geduscht: «Er ging danach selber wieder in die Gurten. Er war friedlich, aber nicht fassbar.» Problem: Heute Abend und in der Nacht arbeiten ausschliesslich Frauen, lässt er sich von ihnen betreuen? Man muss es versuchen.

Auf dem Gang die Neue mit frischem Verband am rechten Handgelenk. Sie sagt, sie werde heute Abend fliehen, lacht. Eben habe sie in der Küche ein spitziges Messer geholt, um die zwei Schrauben am Oberlicht ihres Zimmers zu lösen, sie werde Leintücher zusammenknüpfen und verschwinden. Vom Mittagessen weg habe man sie geholt, ärgert sie sich. Wer denn die Ambulanz alarmiert habe? Ihr Arzt. Woher der etwas gewusst habe? Von ihr selber. Sie habe ihn angerufen und gesagt, dass sie sich das Handgelenk aufgeschnitten habe. Aber bleiben werde sie nicht, sie müsse heim, schon wegen der Hunde.

Jedesmal schneidet sie tiefer

Oberarzt Stefan Bleuer kommt ins Stationszimmer. Seit zwei Wochen arbeitet er als Stellvertreter gleichzeitig auch auf der Station 27. Seither täglich bis zu sechs Eintrittsgespräche. Immer wieder versuche er den Leuten klarzumachen, dass sie nicht nur Objekt, sondern auch Subjekt seien in ihrer Geschichte. Nur wer sich als selbstverantwortliches Subjekt verstehe, werde wieder handlungsfähig. Deshalb hat er im «Station 26 Konzept», das er zurzeit in einem interdisziplinären Team erarbeitet, unter «Auftrag und Zielsetzung» folgende Sätze vorgeschlagen: «Die Station 26 ermöglicht aufgrund ihrer geschlossenen Struktur optimalen Schutz bei Selbst- und Fremdgefährung. Ziel ist die Wiederherstellung von Autonomie und die Übertragung von Verantwortung (Vertragsfähigkeit) an die Patienten im Hinblick auf die Entlassung.»

Die Pflegefachfrau Franziska Wolff hat eine Gabel in der Hand, die habe sie bei der Neuen gefunden, eine Zinke ist um neunzig Grad weggebogen. Die Frau fordere nach wie vor, sofort entlassen zu werden, habe sich aber doch ein Pijama für die Nacht geben lassen. Eine Kollegin kommt aus dem Zimmer des Irakers. Er habe mit aller Kraft versucht, sich aus den Manschetten zu befreien, ein Daumen schon blau. Als sie ihm die Manschette habe zurückziehen wollen, habe er sich kurz gewehrt, dann zu weinen begonnen. «Jetzt ist er ein Häufchen Elend», sagt sie. Reden kann hier niemand mit ihm. Der Dolmetscher kommt morgen.

Unterdessen ist das Abendessen vorbei. Ein jugendlicher Besucher spielt mit seiner Freundin Pingpong. Durch den langen, leeren Gang schallt ein Telefon. «Weit dr es Gaffee?», ruft die kleine Frau mit der Handtasche von der Küche her. «Ja, gern, aber schwarz.» Schon manipuliert sie an der Kaffeemaschine. Schroff streckt sie den Plastikbecher her, holt einen Löffel, «dört hets Zucker». Dann verschwindet sie mit kurzen, schnellen Schritten zur Tür hinaus, als hätte sie einen Termin.

An der Türe des Stationszimmers steht flehend die Neue: «Dir müesst mi la gaa, i ha niemer, wo zu mine Hünd luegt.» Geduldige Widerrede, man werde etwas organisieren. «Aber we si verhungere! I by da für nüt u wider nüt!» Schliesslich erhält sie bestimmten Bescheid: «Wir haben Sie nicht geholt. Sie sind eingewiesen worden aufgrund Ihres Suizidversuchs heute Vormittag. Morgen können Sie mit dem Oberarzt reden. Er wird entscheiden. Und wegen der Hunde suchen wir eine Lösung.»

Jetzt, vor dem Feierabend, raucht Franziska Wolff am runden Tisch eine Zigarette und erzählt von einer Patientin, die sich Arme und Beine völlig zerschnitten hat, bald täglich bringe man sie ins Spital zum Nähen. Und jedes Mal schneide sie tiefer. Danach sei sie jeweils apathisch, wie verladen. Sie sagt, sie könne nicht anders, so spüre sie sich mindestens einmal. Im Zusammenhang mit ihrer Pflegearbeit will Wolff nicht von «Heilung» reden. Aber es gelinge hier doch immer wieder, den Leuten auf die Beine helfen. Das sei ihre Motivation. Für sie beginnt die nächste Schicht morgen um 12 Uhr – ungefähr dann, wenn das Marcoumar seine grösste Wirkung entfaltet haben wird.

Punkt zehn Uhr: An der Tür zum Stationszimmer haben die beiden Nachtwachen damit begonnen, für heute zum letzten Mal Medikamente abzugeben.

III.

Er zieht an der Zigarre, blickt von der Veranda in den Park und sagt: «Ich habe Nachholbedarf.» Ein zurückhaltender Mann, um die fünfzig. In der Sekte habe er nie rauchen dürfen. Als er versuchte wegzukommen, sei er verfolgt worden – auch zuhause, vom Fernsehsessel, immer wieder, von hinten. Schliesslich habe er sich mit dem Messer gegen den Sessel gewehrt. Es sei Polstermaterial herausgekommen. Ob ich die «Arena»-Sendung im Fernsehen auch gesehen hätte, diesen SVP-Nationalrat, der gesagt habe, IV-Rentner aus psychischen Gründen könnten normal arbeiten, wenn sie nur wollten? Er brauche seine Invalidenrente, auch wenn er jetzt wieder drei Stunden pro Tag arbeite. Das nächste Mal wähle er die Sozialisten.

Teamsitzung in der STEP

Mario Galeazzi ist Stationsleiter Pflege der offenen Therapiestation STEP im Psychiatrizentrum Münsingen. STEP steht für «Station zur Therapie und Eingliederung psychotisch Erkrankter». Galeazzi sitzt am Computer und druckt die aktuelle Fassung des Stationskonzepts aus. Geboten wird demnach hier ein modulartig zusammensetzbares Therapieangebot, das von der «adäquaten medizinisch-medikamentösen Behandlung» über das Training sozialer Fertigkeiten, Musik- und Bewegungstherapie, Sport und Entspannung bis zur «Arbeit mit der Familie und dem relevanten sozialen Umfeld» reicht.

Interdisziplinärer Teamrapport. Am Tisch sitzen die Assistenzärztin, die Bewegungstherapeutin, die Hilfsschwester, eine Pflegefachfrau in Ausbildung, der Psychologiepraktikant, ein Sozialarbeiter, der Klinische Psychologe, der die STEP therapeutisch leitet, und Galeazzi, der die Pflegedokumentationen von dreizehn Männern und drei Frauen vor sich liegen hat: Frau M. habe immer noch sprunghafte Gedanken, von einem Moment auf den anderen wirke sie «wie ausgewechselt», beteuere zwar in der Therapie jeweils, alles verstanden zu haben, habe aber dabei ein merkwürdig inadäquates Lächeln. Hörprobleme? Medikamentenmissbrauch? Beginnende Demenz? Bei Herrn K. müsse die «Wohnachse» geklärt werden, und die Invalidenversicherung habe sich gemeldet: Rente nur, wenn er nicht mehr kiffe … Nozinan, Akineton. Herrn L.s Vater sage, L. verkehre in Esoterikkreisen. Vor der Einweisung Ess-Brech-Sucht … fristlose Entlassung … sehr viel Drogen … will keine Medis, schwört auf Homöopathie.

Anschliessend treffen sich im Hauptgebäude der Klinik Oberärzte und VertreterInnen der Pflege aus den zwölf Stationen des akutpsychiatrischen Bereichs zum Rapport. Die Bettenbelegung liegt wieder über hundert Prozent, man arbeitet mit Notbetten. Zudem sind die vier Aufnahmestationen voll belegt. Dort aber müssen wegen der gesetzlichen Aufnahmepflicht unbedingt freie Betten bereitstehen. Jetzt hat die geschlossene Station 45 EG für Alkoholkranke ein freies Bett, wen könnte man verlegen? Schweigen. Egal, ob die Person alkoholkrank sei oder nicht, sagt nun die gesprächsleitende Oberschwester Brigitte Wüthrich: «Im Moment müssen wir verlegen, was wir können.» Schliesslich macht die Aufnahmestation 26 ein Angebot.

Die Pfade der Arbeitsachse

«In der Rehabilitation unterscheidet man grob drei Achsen: die Arbeit, das Wohnen und die Freizeit», sagt Albert Willi in seinem Büro. Er leitet den Bereich Arbeitstraining und Geschützte Werkstätte. Ins Arbeitstraining kommen die Leute mit einer ärztlichen Verordnung. Es ist ein therapeutisches Angebot, soll unter anderem das Selbstvertrauen stärken und die PatientInnen «in einem Prozess mit steigenden Anforderungen hinsichtlich Ausdauer, Konzentration, Selbständigkeit, Zuverlässigkeit und Leistungsfähigkeit» auf den Boden der Realität zurückbringen.

Wichtig sei, sagt Willi auf dem Rundgang durch die Werkstätten, dass man die Leute nicht irgendwo «parkiere», dass sie mitbestimmen könnten, wo sie arbeiten wollten. Hier im Holzhaus zum Beispiel wird gesägt und gespaltet. In der Holzwerkstatt werden Serien von Spielzeugen zugeschnitten, geschliffen, verleimt und bemalt. Dann gibt es hier eine Flechterei, eine Buchbinderei, einen Büroservice für interne und externe Aufträge, eine Demontagestelle für alte elektronische Geräte, eine Gärtnerei, einen Gutsbetrieb; dazu Einzelarbeitsplätze bei den klinikeigenen Handwerkern. Am Schluss des Rundgangs betreten wir die Korberei. Zwei Männer flechten Weidenzweige zwischen die «Aufsteller» der entstehenden Körbe. Erich Heger, der Leiter, sagt, Weide sei ein schönes, geschmeidiges Material, wenn man wisse, wie man es anfassen müsse: nicht zu lasch und nicht zu hart. Es genüge, «em Widli z zeigä, wär dr Boss isch».

Die Arbeitsachse führt von den Ateliers der Aufnahmestationen über die Werktherapie mit kreativer Arbeit in verschiedenen Bereichen zum Arbeitstraining für Leute, die teilweise bereits wieder ausserhalb der Klinik wohnen. Von hier führt der Weg entweder in eine Geschützte Werkstatt, an einen beschützten Arbeitsplatz – den immer seltener werdende soziale Arbeitgeber anbieten – oder zurück in die ungeschützte Arbeitswelt.

Massnahmen gegen das Burn-out

Im Parterre des Hauptgebäudes hat die Pflegedirektorin des Psychiatriezentrums, Brigitte Egli, ihr Büro. Seit ihrer Ausbildung zur Psychiatrieschwester Ende der siebziger Jahre habe sich der Pflegeberuf inhaltlich völlig verändert: Heute gebe es diffusere oder durch Drogen oder ambulante Vorbehandlungen überdeckte Krankheitsbilder und viel mehr soziale Probleme. «Gleichzeitig haben wir den Anspruch, die Patienten und Patientinnen ganzheitlich und vielschichtig differenziert zu erfassen, um ihnen gerecht zu werden.» Ein Spannungsfeld, in dem Burn-out-Gefahren für das Personal lauern:

• Das vordringliche Problem: Umgang mit Gewaltsituationen. Auch früher habe es zwar Gewalt gegeben, aber die habe man, zum Beispiel als Symptom einer psychotischen Krise, klar zuordnen können. Heute gebe es mehr Gewalt im Alltag, weil Wünsche nicht oder nicht sofort erfüllt würden: «Solche Situationen sind frustrierend, und es ist schwierig, sie professionell aufzufangen.» Wie darf sich das Pflegepersonal wehren? Das sind gerade im Zusammenhang mit unfreiwillig Hospitalisierten ethisch brisante Fragen. Egli bietet ihren Leuten in diesem Bereich Weiterbildungsseminare an.

• Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in der Klinik wird kürzer, der Aufbau von Beziehungen dadurch schwieriger. Trotzdem müssen die Pflegenden versuchen, die Menschen mit ihren Verhaltensweisen zu verstehen, um Vertrauen und dadurch eine Zusammenarbeit möglich zu machen. «Hier klaffen immer wieder Praxis und eigene Ansprüche auseinander.»

• Schliesslich die Personallücken. Wenn sie in einem Team länger als ein halbes Jahr andauerten, komme es vermehrt zu Erschöpfungszuständen, die nur noch schwer aufzufangen seien.

In den letzten zwei Jahren sei es in vier Fällen gelungen, Pflegende durch längere Burn-out-Krisen hindurch zu begleiten, sagt Brigitte Egli, alle vier arbeiten heute wieder im Psychiatriezentrum. Und was den chronischen Unterbestand betreffe, so sei der in erster Linie die Folge einer Ausbildungsreform: 2001 gab es im Kanton Bern keine Neuausgebildeten, was den Markt an Fachpersonen weitgehend ausgetrocknet habe. Unterdessen schliessen an der Krankenpflegeschule Münsingen – die dritte der Deutschschweiz neben jenen in Zürich und Basel –, wieder Pflegende mit Schwerpunkt Psychiatrie ihre Ausbildungen ab. Zudem organisiert Egli psychiatrische Weiterbildungen für Pflegepersonal aus anderen Bereichen.

Fast eine Wohngemeinschaft

Spätnachmittag auf der STEP. Im Aufenthaltsraum sagt der grosse junge Mann, Depot-Neuroleptika seien angenehm – einmal pro vierzehn Tage eine Spritze, fertig. Mario Galeazzi kommt mit den Medikamentendöschen vorbei, kippt ihm das Anti-Parkinsonmittel gegen die Neuroleptika-Nebenwirkungen in die Hand. Unterdessen erzählt der junge Mann von einem Stationsausflug in das Papiliorama von Kerzers. Man habe dort aufpassen müssen, dass man keinen Schmetterling zertrete: «E Schmätterling töte isch wi s Läbe töte», sagt er. Und: Es gebe nichts Schwierigeres, als sich selber zu sein.

Dann mit Galeazzi unterwegs durch die Station: Nein, offener Zwang – Gurten, Zwangsmedikation – gebe es hier nicht. Aber klar: Wenn jemand sich strikt weigere, die Medikamente zu nehmen, komme es schon vor, dass man im Alltagsstress mit der Rückverlegung auf eine geschlossene Aufnahmestation drohe. Die acht Schlafzimmer im oberen Stock sind geräumig und hoch. Die Bettenknappheit mache es allerdings ab und zu erforderlich, in ein Zimmer ein drittes Bett zu stellen. Dann werde es sehr eng. Auf der Station herrscht ruhige WG-Atmosphäre, auf den Tischen stehen Blumen, irgendwo ist eine Conga zu hören: «Die Leute sollen sich wohl fühlen hier, damit sie die Schritte Richtung Selbstverantwortung machen können.»

Auf die Veranda vor dem Aufenthaltsraum hat sich wieder der zurückhaltende Mann gesetzt und raucht. Da ist noch viel Nachholbedarf.

IV. 

Martin Schüpbach hat den Telefonhörer zwischen Kinn und Schulter geklemmt und macht sich Notizen. Er diskutiert mit einem Arbeitgeber bei Spiez über einen Jugendlichen, der nach massivem Alkohol- und Cannabiskonsum in die Klinik eingewiesen wurde und am Montag nach seinem Urlaub wieder kaum aus dem Bett gekommen ist: Bauchweh, Erbrechen, dabei verschüchtert, auch aus Angst um den Arbeitsplatz. Schüpbach, Sozialarbeiter im Psychiatrischen Zentrum Münsingen, hängt auf. Zwar sei der junge Mann ein guter Arbeiter, habe dessen Chef gesagt, wenn er nur nicht dauernd in den schlimmsten Beizen der Gegend herumhängen würde. Das müsse einfach aufhören. Arbeit habe er für den Mann aber auf jeden Fall wieder, man solle sich jetzt Zeit nehmen, damit es nachher wieder gehe. «Eine Erleichterung für den Patienten», sagt Schüpbach, aber den Arbeitgeber werde er in weiteren Gesprächen darauf vorbereiten müssen, dass die Leistung des Manns nach seiner psychotischen Krise vorderhand vermutlich schwankend bleiben werde.

Überall verstopfte Kanäle

Die Hauptprobleme, die die SozialarbeiterInnen des PZM-Sozialdiensts zusammen mit den PatientInnen zu lösen haben, betreffen das Wohnen und das  Arbeiten. Zudem versuchen sie, vor allem zusammen mit den Angehörigen, neue soziale Netze zu knüpfen und die finanziellen und die Sozialversicherungsprobleme zu regeln. «Unsere Arbeit ist häufig Feuerwehrarbeit», sagt Schüpbach, «und was Handlungsmöglichkeiten und die zur Verfügung stehende Zeit betrifft, haben wir oft das Gefühl, zu wenig Wasser zum Löschen zu haben.»

Am harzigsten ist zur Zeit die Arbeitsvermittlung. Ob Geschützte Werkstätten, beschützte Arbeitsplätze oder Wiedereinstiegsmöglichkeiten in den ungeschützten Arbeitsmarkt. Schüpbach: «Alle Kanäle sind verstopft. Es ist eine Misere.» Vieles habe sich in den letzten Jahren zum Schlechten verändert. Die Nischenarbeitsplätze für psychisch kranke Menschen seien wegrationalisiert worden – «sogar bei der Bahn und der Post.»

Heute werde jede dritte Invalidenrente aufgrund von psychischen Störungen zugesprochen. Es werde tatsächlich immer schneller invalidisiert – vor allem bei PatientInnen mit einer Schizophrenie-Diagnose, bei denen offensichtlich Reintegrationsversuche als zu teuer beurteilt würden. «Wer 25 Jahre alt ist und IV bezieht, ist aber nicht glücklich. Arbeit bedeutet ja nicht in erster Linie Zwang oder Pflicht – sie ist vor allem ein Sinnangebot, der Ausdruck von Selbstkompetenz im Leben und Voraussetzung für die Integration in die Gesellschaft.»

Zum Glück gebe es weiterhin soziale Arbeitgeber, vor allem in den kleinen und mittleren Betrieben. Als er letzthin einem Patienten empfohlen habe, in einer Geschützten Werkstatt anzufangen, erzählt Schüpbach, habe der sich gewehrt: Er wolle wieder normal arbeiten, bei der Gerüstbaufirma zum Beispiel, bei der er früher gewesen sei. Er habe den Mann unterstützt, mit der Firma Kontakt aufzunehmen; sie war bereit, ihm eine Chance zu geben. Der Mann habe es versucht und sei gescheitert. Die Firma habe für ihr Engagement kaum etwas erhalten. Der Mann musste einsehen, dass er doch in der Geschützten Werkstatt anzufangen hatte.

Wichtig seien Initiativen wie jene in Thun. Dort verleiht man seit einigen Jahren einen «Sozialoskar» an Arbeitgeber, «die sich durch besonders engagierte, vorbildliche und nachhaltige berufliche Integration von psychisch Behinderten nachweisbar auszeichnen». Schüpbach: «Diesen Sozialoskar müsste man als Label schweizweit einführen. Zudem ist ein neuer Gesellschaftsvertrag bezüglich der Erwerbsarbeit nötig, mit dem die Wirtschaft in ihre soziale Pflicht genommen werden kann.»

Dorfleben in der Klinik

Vor dem Klinikrestaurant, dessen zweites Obergeschoss der Sozialdienst belegt, steht die Ukrainerin, die einige Tage zuvor in der Aufnahmestation 26 in sich gekehrt Puzzle gespielt hat. Jetzt grüsst sie aufgeräumt und erzählt: Wenn sie nur mit ihrer Tochter zusammen sein könnte, die in einer fremden Familie leben müsse. Aber nach Hause gehen könnten sie beide nicht mehr: Ihr Mann, ein Schweizer, verprügle sie und halte sie wie eine Sklavin. Wenn sie aber nicht zum Mann zurückgehe, müsse sie das Land verlassen, drohe die Fremdenpolizei: «Was soll ich nur machen?» Dann lacht sie mit Augen voller Tränen.

Der Weg zurück zum Hauptgebäude führt durch einen kleinen Park, der von einem symmetrischen System von Block- und Pavillonbauten umschlossen wird. Bis 1988 gab es hier für PatientInnen und Pflegende strikt eine Männer- und eine Frauenseite. Heute leben auf den Stationen Männer und Frauen zusammen, viele Türen stehen offen, und das Parkareal ist zum Treffpunkt geworden. Neben einer Minigolfanlage liegt der Kinderspielplatz, auf dem jetzt Mütter aus dem Dorf plaudernd beieinander stehen und ihren lärmenden Kindern zuschauen. Auf einer Bank daneben liest ein Patient Zeitung, eine Windböe nimmt ihm den Lokalteil aus der Hand.

Die Grenzen der Sozialpsychiatrie

Im zweiten Stock des Hauptgebäudes sitzt Klinikdirektor Jean-Pierre Pauchard hinter seinem Schreibtisch und sagt: «Fragen Sie!»

Auf ehemalige KlinikpatientInnen wartet man draussen immer weniger. Um so wichtiger ist es, dass die Psychiatrie drinnen und draussen am gleichen Strick zieht. Wie es denn im Kanton Bern und anderswo mit dem Verhältnis zwischen der Klinik und der Sozialpsychiatrie stehe?

«Es müsste besser sein», beginnt Pauchard, «die Sozialpsychiatrie versteht sich bis heute zu sehr als Gegenpol zur klinischen Psychiatrie – nach dem Motto: Psychiatrie innerhalb der Kliniken ist a priori schlecht, weil Kliniken repressiv sind. Zudem leiste die Sozialpsychiatrie das Gleiche billiger und besser.»

Sind Kliniken denn repressionsfrei? Man könne Kliniken in der Tat anders als repressiv führen – zum Beispiel mit der Milieutherapie, bei der die PatientInnen in Gruppen in die Entscheidung einbezogen werden, sagt Pauchard. In vielen Fällen sei dies aber gar nicht die Frage: «Die Versorgungsmodelle der Sozialpsychiatrie sind stark auf chronisch Schizophreniekranke konzentriert – andere Patientengruppen, alte Menschen, Jugendliche oder Migranten und Migrantinnen, kommen zu kurz. Zentrales Prinzip muss aber bleiben: Gleiche Versorgung für alle. Auch bietet die Sozialpsychiatrie bis heute keinen Betreuungsdienst rund um die Uhr an. Sie findet zu oft nur zu Bürozeiten statt. Danach ist wieder die Klinik zuständig.» Ein weiteres Problem sei ihre schlechte Vernetzung mit den HausärztInnen, die jede vierte Einweisung veranlassten und für die Nachbetreuung vieler PatientInnen zuständig seien: «Die Hausärzte werden schlecht unterstützt. Ich weiss zum Beispiel nicht, wie viele sozialpsychiatrische Stützpunkte einen Beratungsdienst für Hausärzte betreiben, der mit ihnen Fallbesprechungen durchführt.»

Klar unterstütze er die Dezentralisierung der Psychiatrie. Das sei grundsätzlich eine vernünftige Idee. Psychiatrie müsste ja eigentlich Sache des Gemeinwesens, nicht des Kantons sein. Aber wer die PatientInnen im Sinn habe und nicht antiinstitutionelle Ideologie, der müsse zugeben: «Bevor man Finanzströme Richtung Sozialpsychiatrie umlenkt, muss man sicher sein, dass man auch PatientInnen dorthin umlenken kann.»

Die Tragik der Sozialpsychiatrie sei, dass sie bis heute davon ausgehe, das sozialpsychiatrische Gedankengut gepachtet zu haben. Dabei habe man es auch in den Kliniken längst adaptiert und wende vieles an. Für Pauchard ist klar: «Sozialpsychiatrie kann sich nur weiterentwickeln als Supporter eines Versorgers, nicht als Versorger selber. Sie muss an der Basis mithelfen, die Versorgung sicherzustellen, nicht selber eine mit der Klinik konkurrierende, komplizierte Institution werden wollen.»

Die Psychiatrie neu denken

Sicher ist: Für die Dezentralisierung der Psychiatrie braucht es die Sozialpsychiatrie. Diese bemüht sich seit den späten sechziger Jahren um gemeindenahe teilstationäre und ambulante Betreuung der PatientInnen. Ihr Dehospitalisierungsimpuls hat nicht zuletzt innerhalb der Kliniken einen Reformschub ermöglicht. Verhängnisvoll ist, dass sich unter dem Spardruck heute trotzdem der Graben zwischen klinischer und Sozialpsychiatrie öffne, statt sich zu schliessen.

In der Schweiz hat sich in den letzten zehn Jahren die Zahl stationärer Behandlungen etwa verdoppelt. Die alte antipsychiatrische Institutionenkritik kann die Tatsache nicht mehr erklären, warum heute immer mehr Menschen in psychischen Krisen tendenziell entsorgt und vergessen statt versorgt und reintegriert werden.

Eine Psychiatrie für das 21. Jahrhundert muss auf die heutigen gesellschaftlichen Realitäten Antworten geben. Um sie zu finden, sind die Stimmen der kritischen und selbstkritischen Fachleute von innerhalb und ausserhalb der Kliniken nötig. Unklug aber wäre es, das Neudenken der Psychiatrie den Fachleuten allein zu überlassen. Gesellschaft – bitte melden! 

Die vierteilige Serie wurde in der WOZ als «Psychiatriereport» angekündigt. Die Titel der einzelnen Teile: I: «Wer gehört in die Psychiatrie?»; II: «Mittm Gring mitts im Täller»; III: «Herr K.s Wohnachse»; Teil IV: «Entsorgt, vergessen».